Skręcenie kostki (zwichnięcie stawu skokowego, uraz inwersyjny) jest to uraz podczas którego dochodzi do rozciągnięcia bocznej i przednio bocznej części stopy i jej przegubu. Ma to miejsce najczęściej podczas aktywności sportowej. Tego typu uraz jest najczęściej spotykaną kontuzją układu kostno-szkieletowego. W 80-85% przypadków ostre skręcenie kostki z powodzeniem jest leczone zachowawczo poprzez unieruchomienie i rehabilitację. W pozostałych jednak prowadzi do niestabilności stawu skokowego górnego, a czasem i dolnego. W takich przypadkach potrzebne jest leczenie operacyjne.

    Zanim jednak podejmie się decyzję o zabiegu chirurgicznym, należy przejść pełne leczenie zachowawcze, czyli w tym wypadku odpowiednią fizjoterapię. Powinna ona uwzględnić odpowiedni trening posturalny mający na celu skorygowanie nieprawidłowości ustawienia stopy podczas obciążania; trening siłowy mięśni strzałkowych, pełniących funkcję zabezpieczającą przed nawrotami urazu; trening proprioceptywny mobilizujący odpowiednią reakcję układu nerwowego na nieprzewidziane sytuacje podczas wysiłku.

    Dopiero po takim programie fizjoterapii, można ocenić precyzyjnie czy niestabilność kostki jest funkcjonalna, czy też strukturalna. Jeśli po zakończeniu rehabilitacji pacjent nadal ma objawy „uciekania”, niepewności oraz nawracające skręcenia, powinien poddać się zabiegowi operacyjnemu. Dodatkowymi wskazaniami podczas badania pacjenta są dodatni test szuflady przedniej, oraz dodatni test „talar tilt”.

Techniki operacyjne można podzielić na odtworzenie anatomiczne oraz rekonstrukcję z zastosowaniem przeszczepu.

    Odtworzenie anatomiczne polega na połączeniu ze sobą i skróceniu uszkodzonych podczas urazu części więzadeł i torebki stawowej. Technika ta została opracowana już w latach 60-tych ubiegłego stulecia przez Brostroma. Podczas operacji można zastosować wzmocnienie więzadeł przez nałożenie na nie fragmentu okostnej z kości strzałkowej. Gould et al. zaproponował jako modyfikację dodatkowe zabezpieczenie poprzez wykorzystanie troczka prostowników, jako dodatkowego elementu wspierającego stabilność stawu skokowego. Ten typ operacji jest obarczony niskim ryzykiem powikłań. Najczęściej spotykanym jest uszkodzenie nerwu strzałkowego powierzchownego, lub łydkowego. Dodatkową zaletą jest zachowanie prawidłowej ruchomości stawów po operacji.

    Obydwa typy zabiegu dają bardzo dobre rezultaty. W szczególności modyfikacja może być stosowana również u sportowców. Gorsze wyniki zabiegów obserwuje się u pacjentów z wiotkością uogólnioną, z urazami zastarzałymi oraz przy obecności chorób tkanki łącznej.

    Rekonstrukcja z użyciem przeszczepu wykorzystuje najczęściej ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego. Procedura Evansa z wykorzystaniem tego mięśnia, polega na przecięciu ścięgna z jednoczesnym pozostawieniem jego przyczepu na stopie i przeprowadzenie go przez nawiercony w kości strzałkowej kanał. Ścięgno przyczepia się z powrotem do jego części górnej i przyszywa do okostnej. Ze względu na przebieg (boczna strona stopy), poprzez odpowiednie napięcie uzyskuje się zabezpieczenie przez kolejnym urazem. Problemem w tym zabiegu jest to, że nie mamy tu odtworzenia rzeczywistego przebiegu więzadeł, przez co pojawia się ograniczenie ruchu stawu skokowego dolnego oraz ograniczenie kontroli translacji kości skokowej. Procedurą lepiej uwzględniającą warunki anatomiczne stopy jest zabieg zaproponowany przez Chrismana i Snooka. Rozdzielają oni ścięgno mięśnia strzałkowego krótkiego na dwie części, dzięki czemu zachowują jego funkcję. Oddzielona część jest prowadzona przez otwór w kości strzałkowej, następnie piętowej i ponownie mocowana do siebie samej (tworząc rodzaj pętli). W ten sposób odtwarzany jest również przybliżony przebieg więzadła strzałkowo-piętowego. Procedura ta ma swoją modyfikację pozwalającą zachować więcej ruchu w obydwu stawach skokowych. Mimo tego obserwuje się odległe powikłania zabiegu (zmniejszenie siły kończyny operowanej, choroba zwyrodnieniowa stawu skokowego).

    Wskazaniem do wykonania tenodezy (przeszczepu ścięgna) jest uogólniona wiotkość oraz otyłość (pacjent potrzebuje dodatkowego zabezpieczenia).

    Porównując obydwa typy zabiegów zdecydowanie lepszym jest odtworzenie anatomiczne. Istnieje tu niewiele przeciwwskazań, zachowanie zakresu ruchu, większa satysfakcja pacjenta, lepsze wyniki długofalowe oraz mniej powikłań.

 Specjalistyczny Gabinet Leczenia Kręgosłupa